|
نموذج ( 1/1) |
|
إسم المستفيد |
|
الحاله الصحيه |
|
الرقم القومى |
|
|
تليفون |
|
أقرب تليفون |
|
محمول |
|
أقرب محمول |
|
|
العنوان |
رقم المنزل/ الشارع/
الحى/
الشياخه/
قسم/مركز
المدينه/ |
|
المعالين |
|
م |
الإسم |
الرقم القومى |
صلة القرابه |
تاريخ الميلاد |
الحالة الصحية |
الحاله التعليميه |
الوظيفه |
ملحوظات |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
أقر أنا/
بصحة المعلومات الوارده بالنموذج أعلاه
وأوافق على نشرها وتداولها مع الجمعيات الخيريه و المؤسسات وكافة الجهات المعنيه.
|